Formulaire Optométrie

Informations patient Nom Prénom Date de naissance Téléphone Email

Motif de consultation

Symptômes Vision floue Céphalées Fatigue visuelle Diplopie Photophobie Larmoiement Autres symptômes

Photo-mesure & diagnostic IA — OD / OG

Fonction expérimentale : photo OD/OG, mesures par calibration cornéenne, puis avis IA descriptif selon une logique segment antérieur/contactologie. Gradation demandée selon l’échelle d’Efron 0 à 4. L’IA doit aussi signaler si une lentille de contact est visible.

Endpoint IA Cloudflare Worker Le bouton IA envoie la photo vers ton Worker Cloudflare. Évite les données nominatives sur les photos pour un usage réel patient.

Œil droit — OD

Prendre une photo OD Choisir galerie OD

Aucune photo OD chargée

IA OD : en attente.

Aide descriptive non diagnostique. En cas de douleur, baisse d’acuité, photophobie, opacité cornéenne, ulcère suspect ou rougeur importante : orientation médicale.

DHIV OD de référence (mm)

Importe une photo OD, puis clique sur « Démarrer OD ».

Mesure	Pixels	mm
Cornée horizontale	—	—
Pupille	—	—
Fente palpébrale	—	—
Angle paupière sup. TABO	—	—
Angle paupière inf. TABO	—	—

Commentaire qualité / limites OD

Œil gauche — OG

Prendre une photo OG Choisir galerie OG

Aucune photo OG chargée

IA OG : en attente.

Aide descriptive non diagnostique. En cas de douleur, baisse d’acuité, photophobie, opacité cornéenne, ulcère suspect ou rougeur importante : orientation médicale.

DHIV OG de référence (mm)

Importe une photo OG, puis clique sur « Démarrer OG ».

Mesure	Pixels	mm
Cornée horizontale	—	—
Pupille	—	—
Fente palpébrale	—	—
Angle paupière sup. TABO	—	—
Angle paupière inf. TABO	—	—

Commentaire qualité / limites OG

1-2 : limbe nasal/temporal3-4 : bords pupille5-6 : fente palpébrale7-8 : angle paupière sup. TABO9-10 : angle paupière inf. TABO

Synthèse IA copiée dans l’anamnèse

Habitudes visuelles Temps écran (h/j) Travail de près (h/j) Sports / activités

Antécédents Antécédents médicaux Antécédents oculaires Traitements en cours

PPC – PERRLA – Confrontations

PPC

Crayon

Bris (cm)

Recouv. (cm)

Verre rouge

Bris (cm)

Recouv. (cm)

PERRLA

Pupilles égales Rondes Réactives à la lumière Réactives à l’accommodation

RAPD

Non Oui

Œil concerné :

Confrontations

RAS

Phorie / Tropie au masquage

Vision de loin (VL)

Horizontal Quantification (Δ) Tropie

Vertical (Hyperphorie) Quantification verticale (Δ)

Vision de près (VP)

Horizontal Quantification (Δ) Tropie

Vertical (Hyperphorie) Quantification verticale (Δ)

Remarques

Motilité RAS

OD

OG

Qualité des poursuites (1–4)

Saccades (1–4)

Remarques motilité

Commentaire

Film lacrymal Viscosité

Visqueuse Huileuse Aqueuse Normale

Ménisque lacrymal

< 0.2 = 0.2 > 0.2

Composition des larmes

Segment antérieur Paupières

	OD	OG
Signes	RAS Ptosis DGM Blépharite ant. Blépharite post.	RAS Ptosis DGM Blépharite ant. Blépharite post.
Degré
Tension palpébrale
Fréquence clignement
Clignement

Remarques

Conjonctive bulbaire

	OD	OG
Signes	RAS Pingécula Dessin	RAS Pingécula Dessin
Hyperémie
Œdème
Piquetés

Schéma / localisation

OD

OG

Remarques

Conjonctive tarsale

	OD	OG
RAS
Hyperhémie	Degré Inf. Sup.	Degré Inf. Sup.
Papilles	Degré Inf. Sup.	Degré Inf. Sup.
Follicules	Degré Inf. Sup.	Degré Inf. Sup.

Remarques

Cornée

	OD	OG
Signes	RAS Dessin	RAS Dessin
RVL / Néovasc	Degré Étendue (mm)	Degré Étendue (mm)
Piquetés	Quantité Étendue Profondeur	Quantité Étendue Profondeur
Polymégathisme
Autre

Schéma / localisation

OD

OG

Remarques

Chambre antérieure / Iris / Cristallin

	OD	OG
Chambre antérieure	RAS Cellules Tyndall	RAS Cellules Tyndall
Angle iridocornéen	Van Herick Gonio	Van Herick Gonio
Iris	RAS	RAS
Cristallin	RAS Opacité	RAS Opacité

Remarques

PIO – Pression intraoculaire Heure

	1	2	3
OD
OG

Papille

	OD	OG
Couleur
Contour
Excavation (C/D)
Bords
Hémorragies

Macula

	OD	OG
Aspect
Altérations

Vaisseaux

	OD	OG
Calibre
Croisements
Anomalies

Périphérie

	OD	OG
Aspect
Lésions

Remarques

Acuité visuelle SC

	OD	OG
AV sc

Correction portée

	Sphère	Cylindre	Axe	AV
OD
OG

Réfraction objective

	Sphère	Cylindre	Axe	AV
OD
OG

Réfraction subjective

	Sphère	Cylindre	Axe	AV
OD
OG

Addition

	Add	AV près
OD
OG
Amplitude (cm)	cm	cm

Vision binoculaire Stéréopsie (arcsec) Fusion

Remarques

Prescription

	Sphère	Cylindre	Axe	Add	AV
OD
OG

Type de correction Marque / matériau / géométrie

Conseils donnés

Hygiène visuelle Pause 20-20-20 Lubrifiants oculaires Éclairage adapté Distance de travail Suivi recommandé

Autres conseils

Remarques

Suivi contactologie

	OD	OG
Première fluo
Première lentille
Premier contrôle

Mesures palpébrales & cornéennes

	OD	OG
Ouverture palpébrale
Inclinaison sup (°)
Inclinaison inf (°)
Recouvrement cornéen	Sup Inf	Sup Inf
H. cornée visible
H. cornée théorique
Pupille Jour
Pupille Nuit

Profils scléro-cornéens

	OD	OG
Supérieur
Temporal
Nasal
Inférieur

Remarques

Kératométrie

	OD	OG
Rh
Rv
Axe
EN Sup
EN Inf
EN Temp
EN Nas